Официальные данные
- Фамилия, имя, отчество, год рождения (возраст).
- Профессия, место работы, дата поступления в стационар.
- Диагноз направившего лечебного учреждения, цель госпитализации (лечение впервые выявленного туберкулеза, его обострения или рецидива: определение активности туберкулеза: дифференциальная диагностика).
Жалобы больного
При поступлении в стационар и в момент осмотра.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный, профессиональный, случайный), его давность и длительность. Был ли обследован в противотуберкулезном диспансере в связи с контактом, результаты обследования. Проводились ли санитарная и химиопрофилактика? Контакт с больными ХНЗЛ (или длительно кашляющими больными).
Перенесенные инфекционные заболевания: гепатиты, венерические заболевания, малярия, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, пребывание за пределами региона в последние полгола.
История жизни: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия (указать профессиональные вредности).
Служба в вооруженных силах (годы), вредности.
Пребывание в местах лишения свободы (годы).
Вступление в брак, наличие детей, отношения в семье.
Материально–бытовые условия (жилищные условия, месячный заработок, прожиточный минимум члена семьи, регулярность и качество питания).
Гинекологический анамнез: месячные, беременности, роды, аборты, гинекологические заболевания.
Вредные привычки: курение (продолжительность, количество), употребление алкоголя (какие напитки, количество), наркотиков (какие, продолжительность, путь введения).
Перенесенные соматические заболевания, черепно–мозговые травмы, психические травмы.
Наследственность: были ли в семье больные туберкулезом, бронхолегочной патологией, онкопатологией легких, в каком возрасте болели; какие другие заболевания были у близких родственников.
Страховой анамнез: частота и длительность листов временной нетрудоспособности в последние годы: наличие группы инвалидности (указать причину).
История заболевания
Флюорографические обследования, предшествовавшие выявлению заболевания, сроки и результаты. Следует выяснить у больного, как давно, в каком возрасте и при каких обстоятельствах заболевание выявлено впервые, какая клиническая форма туберкулеза была диагностирована, определялся ли распад легочной ткани и микобактерии туберкулеза: каковы были результаты рентгенологического и бронхологического исследований, туберкулиновых проб. Далее необходимо установить характер течения процесса (частота и длительность обост¬рения, продолжительность ремиссий) и уточнить антибактериальную терапию (когда и какие именно препараты получал больной, какой был эффект лечения, наличие реакций непереносимости), применение гормональных средств.
Если больной лечился в прошлом коллапсотерапевтическими методами и подвергался хирургическому вмешательству, необходимо выяснить их сроки и эффективность. Использование санаторного лечения. Сроки снятия с эпидемиологического учета в связи с прекращением выделения микобактерии туберкулеза. Регулярность обследования больного в противотуберкулезном диспансере. Группа диспансерного учета. Противорецидивные курсы химиотерапии.
Выяснить причину настоящего поступления больного в стационар (впервые выявленный процесс, обострение, рецидив, определение активности, легочное кровотечение или другие осложнения, дифференциальная диагностика).
Опрос по системам и органам (оценка функционального состояния организма). Опрос проводится по всем органам и системам.
Объективное обследование больного
Общий осмотр. Оценка состояния больного. Положение в постели Состояние сознания, возраст (по внешнему виду). Рост, масса тела в кг, конституция.
Кожа и видимые слизистые. Цвет, влажность, эластичность, тургор кожи. Сыпь, рубцы, расчесы. Волосистые покровы. Состояние ногтей. Подкожная жировая клетчатка, ее развитие. Отеки. Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность).
Костная система. Суставы (болезненность, ограничение подвижности, припухлость, активные и пассивные движения).
Щитовидная железа.
Сердечно–сосудистая система. Оценка пульса и исследование периферических сосудов. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов (характеристика верхушечного толчка: определение сердечного толчка, ретростернальной и эпигастральной пульсации). Перкуссия сердца, границы относительной сердечной тупости. Аускультация сердца. Артериальное давление.
Система органов дыхания. Частота и характер дыхания. Осмотр и пальпация грудной клетки: ее форма и симметричность, голосовое дрожание, симптомы Штернберга и Поттенджера, положение трахеи. Перкуссия легких топографическая и сравнительная: определение нижних границ легких, высоты стояния верхушек, ширины полей Кренига, подвижности нижнего легочного края, величины корней легких; оценка перкуторного звука над легочными полями и локальных его изменений.
Аускультация легких: определение вида дыхания над всеми отделами легких и локальных его изменении; выявление побочных звуков — хрипов, крепитации, шума трения плевры; оценка бронхофонии.
Простейшие функциональные пробы
- проба Штанге (максимальная задержка дыхания после глубокого вдоха, норма — 30 с и более);
- проба Генча (максимальная задержка дыхания после глубокого выдоха, норма — 15–20 с).
Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости (оценка состояния зубов, языка). Состояние миндалин. Осмотр живота (участие его в дыхании, форма и величина). Пальпация живота (поверхностная и глубокая).
Перкуссия и пальпация печени. Перкуссия и пальпация селезенки.
Мочевыделительная система. Пальпация почек, перкуссия; пальпация мочевого пузыря, определение болевых точек.
Нервная система. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Симметричность зрачков и их реакция на свет. Характеристика дермографизма.
Контакт с больным, отношение больного к заболеванию и пребыванию в стационаре.
Результаты лабораторных, рентгенологических, инструментальных исследований и туберкулинодиагностики переписать полностью.
Обоснование диагноза. Подробно и последовательно обосновать диагноз больного, основываясь на данных анамнеза, жалобах, результатах объективного обследования, результатах лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других исследований, тест–терапии (схема обоснования прилагается). Клинический диагноз сформулировать по следующей схеме:
- основной диагноз;
- сопутствующие заболевания;
- осложнения.
План дополнительного обследования и лечения больного составить, если необходимо.
Дневник курации писать подробно, с указанием даты; жалоб больного, результатов объективного обследования и терапии (по–латыни!).
Эпикриз. Указать официальные данные, дату поступления в стационар, диагноз и цель госпитализации; кратко изложить анамнез и жалобы, результаты клинико–лабораторного и инструментального обследования и их динамику под влиянием лечения (указать, какого именно), которые позволили решить задачу госпитализации больного; клинический диагноз. Дать рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению и наблюдению за больным.
Прогноз. Ближайший и отдаленный прогноз зависит от возраста больного, клинической формы, протяженности и фазы процесса, переносимости терапии и эффективности лечения, сопутствующих заболеваний, социально–бытовых условий.
Примечания
- На титульном листе истории болезни указать название кафедры, фамилию заведующего кафедрой, фамилию преподавателя, фамилию студента, номер группы; официальные данные больного, дату поступления в стационар, диагноз, сроки курации.
- Историю болезни писать через строчку, оставлять поля! 3. Компьютерные варианты не принимаются.
