Дмитрий Игоревич Руденко

Rudenko

Руденко Дмитрий Игоревич родился 18июля 1959г.в Ленинграде.

Мать — Руденко Ирина Александровна — работала киномонтажером на киностудии «Ленфильм». Отец — Руденко Игорь Яковлевич — врач-невролог, он и определил для Дмитрия Игоревича выбор ВУЗа. В 1976 году Д.И. Руденко поступил в Ленинградский педиатрический медицинский институт (сейчас это Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия). Будучи студентом 3-го курса начал заниматься в СНО кафедры факультетской терапии, которая базировалась в Гор.больнице N16 им. Куйбышева (зав. кафедрой был академик Кедров). Нравилась терапия и кардиология, учебу совмещал с работой медбратом палаты кардиореанимации Горбольницы N1 им. В.И. Ленина (два года), затем в течение года — фельдшером специализированной кардиологической бригады скорой помощи. С 5-го курса института начал заниматься в СНО кафедры нервных болезней (зав. — проф. А.М. Коровин). Первой студенческой научной работой была оценка ка-тамнеза больных, перенесших операцию симпатэктомии внутренней сонной артерии с целью лечения ишемических инсультов. После окончания института был интерном-неврологом на базе неврологического отделения Горбольницы им. Куйбышева. Первыми учителями в неврологии были ассистенты кафедры М.А. Костомарова и мой отец. После годичной интернатуры в 1983 году остался работать больничным ординатором неврологического, а спустя два года — нейрохирургического отделений. В 1985 году был принят в клиническую ординатуру на кафедру неврологии и нейрохирургии I ЛМИ им. акад. И.П. Павлова, возглавляемую профессором А.А. Скоромцом. Здесь впервые познакомился с профессором В.М. Казаковым, который стал учителем и наставником, открыв малопонятный раздел неврологии — нервно-мышечные заболевания. За время обучения в ординатуре осваивал клиническую ЭНМГ в нервно-мышечном центре (зав. — проф. Б.М. Гехт) в Москве, начал изучать эндокринные миопатии при первичном гипер-паратиреозе. После окончания клинической ординатуры в 1987 году поступил в очную аспирантуру на кафедру нервных болезней Ленинградского ГИДУВа (зав. — проф. B.C. Лобзин). В 1992 году подготовил и защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Острая недостаточность нервно-мышечной передачи (клиника, диагностика, патогенез и лечение миастенических кризов)». Одним из важных разделов работы было определение функции внешнего дыхания у тяжелых больных миастенией с селективной оценкой различных (инспираторных и экспираторных мышц) с использованием методики измерения трансдиафрагмального давления. Также оценивалась интегральная характеристика сывороточного гомеостаза методом лазерной корреляционной спектроскопии.

Выводы:

  1. У больных миастенией выявлено избирательное поражение дыхательных мышц, что проявляется различной степенью их функциональной недостаточности. Так, наиболее глубоко и наименее обратимо нарушает­ся функция экспираторной группы дыхательных мышц по сравнению с поражением инспираторной группы.
  2. Применение специальных методов оценки функции дыхательных мышц, таких как измерение максимального экспираторного и инспираторного ротового давления /Рех max, Pinmax /, трансдиафрагмального / Pdi / и максимального трансдиафрагмального давления /Pdimax / позволяет выявить "скрытую" генерализацию миастенического процесса на дыхательные мышцы у больных, не имеющих клиничесих признаков диспноэ.
  3. Клинически определяемая степень тяжести заболевания, в основе которой лежит выявление признаков дисфункции со стороны важнейших систем жизнеобеспечения и в частности, дыхательной, не позволяет точно оценить истинную тяжесть состояния пациента, что может иметь существенные последствия для течения заболевания,
  4. Коррекция выявленных нарушений функции дыхательных мышц у больных миастенией достигается подбором адекватной дозы антихолинэстераэных препаратов /АХЭП/.
  5. Применение эхокардиографического метода для оценки сократи­тельной и насосной функции миокарда у больных миастенией выявило снижение этих показателей у 36,5% обследуемых. Причем данное сниже­ние не имело отчетливой зависимости от степени генерализации миа­стении, клинически определяемой степени тяжести, а также наличия или отсутствия указаний на ранее выполненную операцию тимэктомии.
  6. Специфический /миастенический/ характер выявленных нарушений сократительной способности миокарда подтверждается появлением поло­жительной динамики со стороны исследуемых показателей /ФВ, УО, МО/ на высоте действия адекватной дозы антихолинэстеразных препаратов.
  7. Макромолекулярная структура сыворотки крови больных миасте­нией, полученная с помощью метода лазерной корреляционной спектро­скопии /ЛКС/, имела существенные отличия от сыворотки крови здоровых доноров. Так, преимущественный вклад частиц в эффект светорассеивания у больных миастенией был в диапазоне от 22 до 50 нм и от 150 до 250 нм, в то время как преимущественный вклад частиц в эффект светорассеивания группе здоровых доноров был в диапазоне от 10 до 20 нм и 100 до 200 нм
  8. Оценка макромолекулярного состава сыворотки крови у больных миастенией различной степени тяжести выявила ее зависимость от изменений, происходящих преимущественно в области низкомолекулярных фракций / < 100 нм/, что проявлялось в смещении пиковых фракций в этой области спектра в сторону их увеличения до 30-50нм.
  9. Изменения макромолекулярного состава сыворотки крови в области высокомолекулярных фракций />100 нм / определялись длительностью забо­левания. Так, при длительности заболевания до 3-х лет эти изменения были максимальными и сопровождались сдвигом пиковых фракций в этой области спектра до 250-260 нм.
  10. Динамичность изменений макромолекулярного состава сыворотки крови у больных миастенией, затрагивающая области как высоко-/>100 нм/, так и низкомолекулярных /<100 нм/ фракций, иллюстрирует активную роль в патогенезе миастении не только иммунных, но и не иммунных нарушений, происходящих в системе сывороточного гомеостаза.
  11. У больных миастенией выявлена активация процессов перекисного окисления липидов, сопровождающаяся избыточным накоплением конечных продуктов окисления   и снижением осмотической прочности клеточных мембран.
  12. Больные миастенией, которым в анамнезе была выполнена операция тимэктомии, имели отчетливое усиление процессов перекисного окис­ления липидов, coпровождающееся накоплением промежуточных продуктов окисления и снижением осмотической прочности клеточных мембран по сравнению с больными миастенией, которым операция тимэктомии не проводилась. Таким образом, данные изменения могут рассматриваться как одно из проявлений адаптационно-метаболических последствий тимэк­томии
  13. Включение гемосорбции в комплексную терапию легкого миастенического криза проводят с целью предупреждения развития тяжелого криза. Включение гемосорбции в комплексную терапию тяжелого миастенического криза осуществляется с целью быстрейшей стабилизации /норма­лизации/ функции важнейших систем жизнеобеспечения дыхательной и сердечнососудистой. Наибольший положительный эффект от применения экстракорпоральной детоксикации крови /гемосорбции/ наблюдается при ее сочетании с назначением кортикостероидов, а также при выполнении гемосорбции в ближайшее время от момента развития миастенического криза /до пяти дней/.
  14. Положительный эффект гемосорбции у больных с тяжелым миастеническим кризом обусловлен нормализующим воздействием процедуры на молекулярно-массовое распределение частиц в сыворотке крови преимущественно низкомолекулярной фракции 100 нм, регистрируемое с помощью метода лазерной корреляционной спектроскопии /ЛКС/

После окончания аспирантуры захотелось продолжить сотрудничество с кафедрой неврологии и нейрохирургии профессора А.А. Скоромца, который согласился взять на должность ассистента этой кафедры в 1991 году. Спустя 8 лет работы ассистентом, в 1999 году был избран на должность доцента кафедры неврологии и нейрохирургии. С 1991 года по предложению проф. В.М. Казакова начал научную работу по клинике и генетике лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии. В 1993 году был заключен научный договор между СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (ректор — проф. НА Яицкий) и Токийским национальным центром неврологии и психиатрии (директор — проф. HideoSugita, Япония), по плану которого в 1994 году находился на стажировке в течение 3-х месяцев в Токийском НЦНП в отделе нервно-мышечных исследований (директор — К. Arahata), где изучал основы молекулярной генетики и исследовал привезенные образцы, собранные в России, ДНК больных лице-лопаточно-плечевой миодистрофии. Повторная поездка в этот отдел нервно-мышечных исследований состоялась в 1998 году с целью завершения анализа результатов генетических исследований пациентов нашего региона.

Помимо научных контактов с коллегами из Японии, с 1992 года, благодаря помощи президента секции неврологии Королевского общества медицины Великобритании Dr. PaulineMonro, установлены научно-практические контакты со специалистами в области нервно-мышечных заболеваний в Лондоне и Оксфорде. С ними проводятся регулярные научно-практические семинары по нервно-мышечным заболеваниям как в России, так и в Англии. В 1996 году прошел 3-месячную стажировку по вопросам общей неврологии в IstituteofNeurology (QuenSquare, London). В 1997 году, находясь в Оксфордском нервно-мышечном центре в отделе патоморфологии, изучил технику мышечной биопсии и оценку результатов гистологического исследования скелетных мышц. Повторно был в 1999 году в Оксфордском нервно-мышечном центре с целью освоения клинического применения ботулотоксина.

В 2009 году защищена докторская диссертация по теме: «Взаимосвязь лице-лопаточно-плечевой  и  лице-лопаточно-перонеальной мышечных дистрофий, сцепленных с хромосомой 4q35 (история, клиника, генетика и дифференциальная диагностика)».

Выводы:

  1. Эрб, Ландузи и Дежерин описали  необычный вариант мышечной дистрофии - нисходящий с “перескакиванием”, который значительно отличался от  постепенно нисходящего варианта, который впервые был распознан Дюшенном. Позднее, эти две различные миопатии, с различной последовательностью поражения мышц, были включены в одну группу, которая получила название лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии.
  2. Лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия является гетерогенной формой болезни. Более правильно ее называть “лице-лопаточно-конечностной мышечной дистрофией (ЛЛКМД)». По данным истории и клиники ЛЛКМД может быть разделена на две нозологические единицы: ЛЛКМД тип 1, постепенно нисходящая с начальным лице-лопаточно-плечевым фенотипом; аутосомно-доминантная (Дюшенн из Булони) и ЛЛКМД тип 2, нисходящая с “перескакиванием”, с начальным  лице-лопаточно-перонеальным, аутосомно-доминантная (Erb, LandouzyandDejerine).”
  3. У  больных лице-лопаточно-конечностной мышечной дистрофией, тип 2  (ЛЛКМД2) лопаточно-перонеальная топография мышечной слабости предоминирует в клинической картине  на протяжении всего периода заболевания. В связи с этим, использование короткого названия этой болезни - лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия вполне оправдано.
  4. Лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия  является независимой формой мышечной дистрофии с “жесткой” статической и динамической формулами поражения мышц, с относительно легким течением болезни и относительно легким и обычно асимметричным вовлечением отдельных мышц лица или их порций.
  5. При клиническом исследовании больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии выявляется характерная начальная формула поражения мышц. Наиболее рано вовлекаются круговая мышца рта, нижние порции трапециевидных и передних зубчатых мышц, стерно-костальные порции больших грудных мышц, плечелучевые, широчайшие спины и передние большеберцовые мышцы. На поздней стадии болезни присоединяется слабость мышц задней группы бедер, больших ягодичных мышц и прямых и косых мышц живота и, не всегда, двуглавых мышц плеч. Четырехглавые мышцы бедер и средние ягодичные, как правило, сохраняются.
  6. больных также выявлена характерная радиологическая формула поражения мышц. Наиболее часто и тяжело вовлекаются мышцы переднего ложа голеней (tibialisanterior, extensordigitorumlongus), задней группы бедер (semimebranosus, bicepsfemoriscaputlongum  и semitendinosus), а также - rectusfemoris и несколько позднее  также тяжело  вовлекаются adductorsfemoris и  gastrocnemius (caputmedialе). Mm. quadriceps, gracilis, sartorius, peroneuslongus   относительно сохранены и полностью сохраняются mm. tibialisposterioretflexordigitorumlongus.
  7. Формула клинической слабости мышц нижних конечностей на ранней и поздней стадии болезни полностью не соответствует формуле поражения мышц, выявляемой при КТ и МРТ. Чувствительность КТ и МРТ более высокая, чем клиническое обследование для установления поражения отдельных мышц задней группы бедер, отдельных порций четырехглавых и икроножных мышц, а также  камбаловидных мышц.    
  8. Радионуклидная сцинтиграфия с качественной и количественной оценкой сцинтиграмм дает возможность установить распространенность и степень выраженности дистрофических изменений в скелетной мускулатуре у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией. Это позволяет дополнительно локализовать миодистрофический процесс при уже установленном клиническом фенотипе.
  9. При клиническом тестировании обнаружена различная степень слабости на обеих сторонах мышц  лица, плечевого пояса и перонеальной группы. МРТ исследование является более информативным для выявления асимметрии степени поражения отдельных мышц передней и задней группы бедер и голеней.
  10. Генеалогический анализ собранных больших  семей показал, что болезнь передается без пропусков из поколения в поколение. Явлений антиципации и прогрессирующей наследственности обнаружено не было. Однако у родителей с легкой степенью мышечной дистрофии дети могут заболеть более тяжело, и наоборот, у родителей с тяжелой степенью болезни могут появиться дети с легкой и даже абортивной формой
  11. Экспрессивность гена лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофии широко варьируют. Обнаружен большой процент (52,9%) пресимптоматических больных. Эти пациенты не предъявляют жалобы на двигательные нарушения даже при использовании специального тестированного опроса. Как правило, у таких больных выявляется разная степень атрофии отдельных мышц или их порций, которые вовлекаются на ранней стадии у больных с развитой формой мышечной дистрофии. Изменение нормальной мимики и деформация плечевого пояса (например, опущенные надплечья, впалая грудная клетка и т.д.), возникающие в результате неравномерной атрофии мышц антагонистов, появляются намного раньше, чем двигательные нарушения, заметные для больного.
  12. Клиническая вариабельность фенотипов внутри и между семьями, отражающая различными стадии развития болезни, всегда была в пределах идентичного конечного, нисходящего с перескакиванием, фенотипа, именно – лице-лопаточно-перонеально-бедренно (задняя группа мышц бедер)-ягодично (большая ягодичная мышца)-плечевого (двуглавая мышца плеча, часто сохранялась).  Среди обследованных не было больных с постепенно нисходящим фенотипом, когда мышцы тазового пояса и бедер вовлекаются в процесс раньше, чем мышцы перонеальной группы голеней.
  13. Зонд p13E-11 может быть использован для обнаружения у больных лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией размера фрагментов ДНК (РФД)  в пределах 13-35 kb (или 37 kb) (двойное расщепление), обусловленных делецией  в хромосомном районе 4q35
  14. Клинический анализ семей, имевших одни и те же или различные размеры фрагментов ДНК (РФД) в пределах 13-35 kb, показал сходную вариабельность фенотипов (статической и динамической формулы мышечной слабости), тяжести болезни и ежедневной двигательной активности  внутри и между семьями, независимо от делетируемого  РФД.
  15. Статистический анализ не выявил значимой корреляции между РФД и фенотипом, между  РФД и возрастом начала болезни, между РФД и степенью тяжести болезни и между РФД и длительностью болезни. Коэффициенты корреляции были слабые и статистически не значимы. Отсутствовала также значимая корреляция  между РФД и уровнем поглощения радиоактивного изотопа скелетными мышцами, и между РФД и степенью тяжести поражения мышц по данным МРТ.
  16. 4q35 хромосомная делеция, связана не только с классической лице-лопаточно-плечевой мышечной дистрофией, но также с лице-лопаточно-перонеальной мышечной дистрофией, и выявляемый размер фрагмента ДНК (РФД) не может быть критерием для дифференциации этих двух типов мышечной дистрофии.  Возможно, что лице-лопаточно-перонеальная мышечная дистрофия (нисходящий с “перескакиванием” вариант) и лице-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (постепенно нисходящий вариант) являются аллельными болезнями и обусловлены различными мутациями в одном и том же генетическом локусе в хромосомной районе 4q35

Практические рекомендации

  1. Разработанные клинические диагностические критерии позволяют распознать лице-лопаточно-перонеальную мышечную дистрофию (ЛЛПерМД) на разных стадиях болезни, а также у пресимптоматических больных.
  2. КТ и МРТ мышц дают возможность выявить характерную радиологическую формулу вовлечения мышц на ранней и поздней стадиях болезни. Эти методы дают возможность установить поражение отдельных мышц бедер (mm. semimembranosu, semitendinosus, bicepsfemoriscaputlongum, rectusfemoris)  и  голеней (m. gastrocnemiuscaputmediale, soleus), которые при клиническом исследовании развивают полную силу.
  3. КТ, МРТ и радионуклидная сцинтиграфия могут быть использованы в отборе определенных участков мышцы для гистологических (биопсия) и электрофизиологических исследований     
  4. Дифференциальная диагностика  ЛЛПерМД проводится с нервно-мышечными болезнями, в клинической картине которых обнаруживается лопаточно-перонеальная локализация поражения мышц: отдельные виды мышечных дистрофий, спинальных мышечных атрофий, конгенитальные, миофибриллярные, митохондриальные миопатии и полимиозит.
  5. Молекулярно-генетическое исследование является обязательным для подтверждения диагноза ЛЛПерМД.

 

Функциональные обязанности по кафедре: с 1998 года ответственный за международные связи кафедры неврологии и нейрохирургии.

Подготовлено и опубликовано 70 печатных работ, из них 30 за рубежом, оформлено 3 изобретения и 3 рационализаторских предложения.

ЯвляетсячленомСанкт-Петербургскойассоциацииневрологов, World Muscle Society (WMS); The FSH Society, inc., Lexington, USA; Associate member of the British Society of Clinical Neurophysiology, UK.