Система экстренной хирургической помощи не должна зависеть от пробок на дорогах
Новое – это если не всегда, то очень часто хорошо забытое старое. Данная формула применима не только к моде, но и к медицине. В этом имели возможность убедиться участники недавно прошедшего в Москве I Национального хирургического конгресса: о необходимости использовать в настоящем и будущем организации здравоохранения эффективное наследие прошлого напомнил коллегам главный специалист Минздрава России по скорой медицинской помощи, ректор Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, академик РАН Сергей Багненко.
Куда доставят больного?
Речь шла о том, как сегодня в России устроена система оказания экстренной хирургической помощи, как она должна выглядеть в идеале, и насколько на результативность экстренной хирургии влияет работа службы скорой медицинской помощи.
– Говоря о скорой помощи, надо понимать, что это не только собственно работа врачебной бригады, которая на санитарном транспорте должна довезти больного до лечебного учреждения и передать его на руки врачам стационара. Здесь не это самое главное, а то, куда именно карета «скорой» должна привезти того или иного больного. И, коль скоро мы говорим о хирургическом больном, привезти его должны в отделение экстренной хирургической помощи, которое устроено совершенно особым образом, – сформулировал идею академик С. Багненко.
Подробно о том, как должно быть устроено такое отделение, – чуть позже, а сначала о том, чем обусловлена необходимость выстроить оптимальную логистику транспортировки экстренных хирургических больных.
По словам С. Багненко, с 2000 г. в Санкт-Петербурге началась реорганизация системы экстренной медицинской помощи. На тот момент в городе на Неве около 40 больниц занимались экстренной хирургией, из них только 8 – тысячекоечные учреждения, где представлены специалисты всех профилей и все современные технологии. Эти стационары уже тогда оказывали в совокупности 70% от всего объёма экстренной помощи в регионе.
– Мы поставили перед собой задачу сформировать медико-географические зоны, в центре которых расположены тысячекоечные стационары, исключив из этой схемы все мелкие стационары скорой медицинской помощи. К 2011 г. данная система сформировалась окончательно, эту модель с некоторыми вариациями сейчас внедряет Москва, – поясняет С. Багненко.
Уроки трагедии
В том, что модель оказалась эффективно работающей, в очередной раз довелось убедиться во время апрельского теракта в метро Санкт-Петербурга. Уже через три минуты на месте трагедии были первые машины «скорой», вскоре появилась санавиация, и пациентов быстро начали развозить строго по определённым медицинским учреждениям. В таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, где большое количество крупных многопрофильных стационаров, и плечо эвакуации раненых составляет максимум 15 минут, задачу с большим числом пострадавших можно решить методом веерной развозки именно по таким учреждениям – не узкопрофильным, а способным решить весь комплекс проблем: и хирургической помощи, и нейрохирургической, и сосудистой, и комбустиологической. Подобный принцип эвакуации позволяет существенно снизить летальность.
Конечно, подчёркивает главный специалист Минздрава России, совершенно иной может быть ситуация в других регионах. К примеру, в Волгограде, который вытянут на 90 км, продвигаясь по пробкам на дорогах, можно потерять больных. Для экономии времени всех пострадавших при теракте на железнодорожном вокзале везли в одну городскую больницу, которая в первый момент захлёбывалась, принимая такой поток.
Есть ещё более сложные ситуации: как быть с экстренными пациентами хирургического профиля в сельских районах, даже если речь идёт не о большом числе пострадавших или заболевших, а всего об одном человеке?
– Можем ли мы в каждом сельском районе поставить компьютерный томограф? Теоретически можем, но что это даст? Это будет самым дорогостоящим памятником нашей глупости. С другой стороны, как сегодня можно диагностировать и лечить тяжёлый панкреатит без компьютерной томографии? А сочетанную травму? Что касается семи нозологических форм острого живота, оказание экстренной помощи ни в одном из этих случаев не может быть проведено в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, если в учреждении нет технологий, которые указаны в национальных клинических рекомендациях. Следовательно, создать полноценную экстренную хирургию на уровне районного звена здравоохранения там, где численность населения от 10 до 40 тыс. человек, невозможно в принципе, – убеждён главный специалист Минздрава России.
Так что же, пусть больные погибают? Или всех их следует транспортировать в областные больницы? По мнению С. Багненко, оптимальная логистическая схема возможна и в данных обстоятельствах. Что касается сочетанной травмы, не надо развозить больных по всем больницам, а следует эвакуировать их только в травмоцентры второго или первого уровня, которые имеют соответствующий уровень технической оснащённости.
– И, что очень важно, создавая концентрацию пострадавших в этих точках, мы формируем и поддерживаем здесь высокий уровень квалификации медицинского персонала. Потому что, если сочетанной травмой заниматься раз в месяц, то летальность будет от 20 до 40%. А если заниматься этим каждый день, показатель летальности будет существенно ниже – от 12 до 16%, – напомнил коллегам академик С. Багненко.
Наглядный пример
В отношении другой хирургической патологии на помощь также приходят современные технологии организации оказания экстренной медицинской помощи, которые используются в мире и уже отчасти в нашей стране. Ведь смогли же мы выстроить систему оказания экстренной помощи больным с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения. Разработана схема маршрутизации: на каждые 200 тыс. населения создаётся одно отделение для лечения больных с ОНМК, в котором 24 неврологических и 6 реанимационных мест. Аналогичная схема маршрутизации больных с ОКС: на каждые 200 тыс. населения создаётся отделение неотложной кардиологии.
По профилю «неотложная абдоминальная хирургия» на каждые 200 тыс. жителей нужно 30 стационарных коек. Сказанное означает, что надо выстроить систему, при которой на каждые 200 тыс. жителей региона есть по одному отделению неотложной кардиологии, неврологии, гинекологии, экстренной абдоминальной хирургии. Все прочие хирургические профили должны быть представлены в лечебном учреждении, рассчитанном на миллион населения, то есть на уровне областной, краевой, республиканской больниц. Вот как, по мнению главного специалиста, должна выглядеть оптимальная система экстренной медицинской помощи:
– В селе есть ФАП. Следующий этап – ЦРБ, где должны оставаться, к примеру, больные с лёгкими формами панкреатита, гастродуоденита, колик. Но когда это панкреатит, который мы трактуем именно как тяжёлый – с острым началом, многократной рвотой, сосудистым рисунком и т.д., – больного как минимум необходимо доставить в межмуниципальный центр, а если через сутки ему не станет легче – передавать на региональный уровень, где есть возможность использовать МРТ, оперативную эндоскопию и иные технологии.
Черепно-лицевая травма, тяжёлые отравления, обширные ожоги – состояния, которые также требуют своевременной эвакуации больного в учреждение того уровня, где могут сразу оказать полноценную помощь. Межмуниципальный центр – это учреждение, на которое замкнуты 5-6 сельских районов с общей численностью жителей 200 тыс. человек. В межмуниципальном центре должны сосредоточиваться пациенты с основными, перечисленными выше экстренными хирургическими профилями, при этом больных «узких» экстренных профилей необходимо сразу эвакуировать в областные, краевые, республиканские больницы.
Востребован опыт учителей
По сути дела, говорит С.Багненко, это не что иное, как экстраполяция модели этапного лечения с эвакуацией по назначению, которую в 1942 г. предложил начальник Главного военно-санитарного управления Красной армии Ефим Смирнов. Благодаря этой модели во время Великой Отечественной войны удалось 72% раненых вернуть в строй. Прошло каких-то 70 лет, и опыт учителей оказался вновь востребован учениками.
И, наконец, о том, как должны перестроить свою работу лечебные учреждения, участвующие в системе оказания экстренной хирургической помощи. Обычно в стационаре больного сразу госпитализируют в профильное хирургическое отделение. В то же время между каретой «скорой» и профильным отделением госпиталя должно быть ещё одно звено – стационарное отделение скорой медицинской помощи, где есть несколько коек и вся диагностическая линейка: и КТ, и МРТ, и УЗИ, и ангиография. Задачи этого подразделения – приём, осмотр и обследование пациента, установление диагноза и в определённых случаях краткосрочное лечение длительностью не более 3 суток.
Далее, в зависимости от результатов человека либо выписывают, либо переводят в профильное отделение для хирургического лечения.
– Для чего необходимо данное звено?
Больные «лёгкой» категории не должны проходить мимо этого отделения напрямую в профильные отделения стационара. К примеру, у пациента почечная колика, но чашечно-лоханочная система не расширена, и моча «чистая». Зачем его госпитализировать сразу в отделение урологии, если можно, выполнив все необходимые диагностические исследования, купировать боль здесь, на уровне стационарного отделения скорой медицинской помощи? Пациент может пробыть здесь под наблюдением врачей 3 суток, и этого окажется достаточно. Наконец, что делать пациенту с хирургической патологией в отделении хирургии, если он изначально не соглашается на операцию? – разъясняет С. Багненко.
За рубежом подобные отделения активно практикуются, клиническая и экономическая эффективность их обоснована и подтверждена опытом. В нашей стране первые такие отделения были созданы в крупных больницах Набережных Челнов и Казани, затем в Краснодаре и Сочи. Сейчас решено организовать 10 аналогичных отделений в клиниках Москвы и 5 – в Санкт-Петербурге.
Елена БУШ,
обозреватель «МГ».
Фото Александра ХУДАСОВА.
Статья напечатана в N 31 от 3 мая 2017 г. "Медицинской газеты"
