Хотя коронавирусная инфекция была известна ранее, данная вспышка – уже третья по счету – совершенно беспрецедентна по своему масштабу: летальность ее может составлять до 9% (при гриппе она может достигать лишь 0,1%). Пандемия оказалась серьезнейшим вызовом как для медицинского сообщества, так и для всего человечества в целом. Этот вызов привел к тому, что специалисты всего мира объединились между собой для консолидации усилий по борьбе с вирусом, все публикации теперь выходят очень быстро, их выкладывают в открытый доступ, все статьи и клинические рекомендации сразу же переводятся практически со всех языков мира. Самые важные из них для реабилитационной практики обсудили специалисты на дистанционной научно-практической конференции, которая прошла в Университете 10 апреля.
Реабилитационные вызовы
В связи со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановкой очные мероприятия стали переходить на онлайн-режим, и конференция «Реабилитация в условиях эпидемии» стала первой попыткой обсуждать в новом формате реабилитационные вызовы в контексте новой коронавирусной инфекции.
Перечень этих вызовов для слушателей обозначила Е.В. Мельникова, д.м.н, профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Российской Федерации в СЗФО. Во вступительном слове она озвучила тренд настоящего момента, когда все делятся той информацией, которой обладают, и призвала соблюдать информационную гигиену. В информационном потоке стало невозможно разобраться с полной уверенностью, при этом множество вопросов остаются без ответов: мы не знаем, надолго ли формируется иммунитет после перенесенной инфекции; не знаем, какие последствия при бессимптомном течении коронавируса можем ожидать в дальнейшем.
Среди других вызовов эпидемии профессор Е.В. Мельникова выделила необходимость разработки специфических программ помощи пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию, сбор данных об эпидемиологии инвалидности после COVID 19, разделение персонала на отдельные команды: каждый сотрудник реабилитационной группы не должен вступать в физический контакт с сотрудниками другой подгруппы, чтобы минимизировать риск перекрестной инфекции. Еще один вызов – статистический: такого количества пациентов не было никогда.
Но наибольшие сложности в условиях эпидемии вызывают потребность в продолжении помощи пациентам, которые начали реабилитацию до пандемии; при этом вирус не отменяет случаев ни инфаркта миокарда, ни острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), ни травм. Кроме того, есть свидетельства специфических неврологических проявлений коронавирусной инфекции, опубликованы данные об острой геморрагической некротизирующей энцефалопатии, вызванной вирусом. «Наши пациенты с ОНМК в большем риске получения инфекции», – говорит профессор Е.В. Мельникова, – «и риск развития при коронавирусной инфекции любых сосудистых осложнений в том числе очень высок. Известно, что коронавирусы могут способствовать распространению диссеминированного энцефаломиелита, васкулопатии, постинфекционного энцефалита и синдрома Гийена-Барре».
«Психологическая реабилитация потребуется 100% выживших»
Эпидемия депрессии
Психологи во всем мире сейчас пишут, что, если мы не изменим стратегию информирования населения, нам угрожает массовый психоз: человечество подвержено им всегда, когда происходит чрезвычайная ситуация, связанная с угрозой для жизни. Об особенностях восприятия информации в период эпидемии рассказала М.Н. Мальцева, д.в.н, к.т.н., клинический психолог, доцент кафедры педагогики и психологии ФПО ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова, директор Сообщества Поддержки и Развития Канис-Терапии России.
Феномен толпы, начало которого мы сейчас наблюдаем, – это внеколлективное массовое поведение людей, которые не имеют общего дела, общих целей или общей структурированной информации, но имеют возможность псевдообсуждений и получения непрерывной информации о некоем зле, которое им угрожает. У людей, которые звонят на горячую линию, наблюдается тревожное расстройство, начинается депрессия, на фоне высокой тревоги дебютируют ранее вялотекущие или еще не проявившиеся психические расстройства, по большей части – обсессивно-компульсивные. К этому предрасполагает нынешняя обстановка, обсессии и компульсии представляют собой навязчивые состояния и ритуалы вроде мытья рук, стирки одежды и переодевания, и эти ритуалы попадают на общественно подготовленную почву.
Когда людей с подобными симптомами госпитализируют с коронавирусом, у них нет приверженности к терапии, нет доверия к врачам, они проявляют агрессию, отрицают заболевание, отказываются принимать помощь. Человек с низкой стрессоустойчивостью уходит от персональной психологической ответственности в поведение толпы, и, когда мы изымаем его из толпы и лишаем источника подпитки этими настроениями, он испытывает нечто вроде ломки и стремится убежать.
По словам М.Н. Мальцевой, общая поведенческая проблема, возникающая у пациентов, которым реабилитологи оказывают помощь, называется «коммуникация маска к маске»: «исходя из необходимости обеспечить безопасность, мы будем общаться с пациентами, которые уже инфицированы, в защитной форме, которая скрывает большую часть лица, и, что самое неприятное, она скрывает так называемые стартовые коммуникационные зоны – область глаз, зоны, которые запускают рефлекс оживления. Для того, чтобы начать с кем-то общаться – вербально или невербально – мы должны хотя бы на секунду увидеть мимические сокращения этих областей лица и послать соответствующий сигнал».
Чтобы обойти эту ситуацию, М.Н. Мальцева рекомендует представлять, что «каждый пациент, с которым вы говорите лицом к лицу, на самом деле находится на другом конце телефонной линии». Когда мы общаемся по телефону, то даем гипертрофированные маркеры коммуникации. Если их пропускать, пациент не будет воспринимать информацию, которую дает ему врач, даже если она касается его жизни и здоровья. Кроме того, все пациенты, которых сейчас госпитализируют – с коронавирусом или нет, – очень испуганы и испытывают стресс. Нужно понимать, что на память таких пациентов полагаться нельзя, поэтому следует говорить очень простые вещи, четко интонировать, делать паузы и не давать инструкций, которые состоят более чем из пяти слов.
Пациенты, прошедшие через искусственную вентиляцию легких, принимают помощь охотнее, но у 60% из них выявляется тяжелое постстрессовое расстройство, которое нуждается в незамедлительной коррекции. В тех азиатских больницах, где психологическую помощь не включили в программу реабилитации после коронавирусной инфекции, получили высокие показатели по активным суицидам. Чтобы избежать эпидемии суицидов, рекомендуют назначать антидепрессанты при любом подозрении на возможную попытку самоубийства; индивидуальную и групповую психотерапию; дыхательно-реабилитационные техники, арт-терапию, музыкотерапию, различные виды двигательно-психологических терапий, таких как йога или другие национальные методы релаксации.
«Если бы мы знали, что все закончится через несколько дней, можно было бы отложить заботу о психическом здоровье граждан. Но мы не знаем, когда это закончится»
«Основной поставщик работы для реабилитологов – неврологические пациенты»
Подробнее о методах физической и реабилитационной медицины при инфекционном поражении легких и коронавирусной инфекции рассказал А.А. Шмонин, д.м.н., доцент кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Ревизор Санкт-Петербургского отделения Союза Реабилитологов России. Для пациентов нужно создавать вентилируемую конвекционную реабилитационную среду, заниматься тренировками мышц дыхательной системы, отрабатывать методы кашля, отхаркивания и чихания, комплексные упражнения для всего тела (например, китайские коллеги предлагают использовать стойку в мостике и упражнением «велосипед»), врач должен информировать пациента и сообщать ему о положительной динамике. Кроме того, очень важно корректировать нутритивный статус больных и привлекать специалиста по питанию при необходимости. Коллеги из Италии и ведущие специалисты по лёгочной патологии отмечают опасность активных упражнений для легких в острую стадию коронавирусной инфекции. У пациентов с COVID-19 более высокий риск спонтанного пневмоторакса. Использование активных дыхательных тренажеров, дыхательных упражнений, различных приемов дренажа дыхательной системы, а также надувание шариков может усугубить ситуацию и привести к дополнительному поражению лёгких. Коронавирусное поражение лёгких сильно отличается от привычной бронхопневмоний и традиционные подходы к реабилитации этой категории пациентов не применимы.
Согласно статистике, только у 13% пациентов с подтвержденным тестом на COVID-19 наблюдалось тяжелое течение заболевания с одышкой, тахипноэ, десатурацией кислорода; и только 20% из них нуждались в дополнительном кислороде, а четверть – в искусственной вентиляции легких. Поэтому в основном реабилитологи оказывают помощь на первом этапе (в идеальном варианте) – внедряют специалистов – психологов, физических терапевтов, эрготерапевтов, или целые мультидициплионарные бригады для профилактики синдрома «последствий интенсивной терапии» (ПИТ-синдром). Кроме того, большая часть работы ведется на сокращение сроков пребывания пациента в остром инфекционном стационаре и предотвращение инвалидности. На втором и третьем этапах реабилитации происходит отбор больных, которые инвалидизированы по причине COVID-19 или же по предшествующей патологии, к которой присоединилась коронавирусная инфекция. Для этой категории пациентов требуется реабилитация при дыхательных нарушениях, лечение ПИТ-синдрома, полинейропатии (миопатии) критических состояний.
Отдельного внимания реабилитологов заслуживают неврологические пациенты. У пациентов с COVID-19 развиваются головокружение, атаксия, дизартрия, когнитивные нарушения, миалгии, акропарестезии, аллодинии, судороги и нарушения сознания. По мнению А.А. Шмонина, это может быть связано не столько с поражением ЦНС, сколько с декопенсацией хронических нарушений мозгового кровообращения на фоне инфекции, либо с тяжестью течения самой инфекции – дыхательной недостаточности и развитием типичных осложнений, таких как полинейропатия миопатия критических состояний.
При этом в основную категорию больных, которые будут нуждаться в реабилитации, А.А. Шмонин выделил пациентов, чьи нарушения связаны с длительной иммобилизацией, ПИТ-синдромом, осложнением различных заболеваний, – то есть не с инфекцией как таковой. И таких пациентов будет много.
«Мы не можем прерывать реабилитацию, потому что это увеличит летальность за счет неинфекционных заболеваний»
