1 Февраля 2017
Интервью с ректором Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, академиком РАН, профессором, главным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава РФ, главным хирургом Минздрава РФ по Северо-Западному федеральному округу Сергеем Фёдоровичем Багненко.
— Уважаемый Сергей Фёдорович, отличается ли медицинское образование от образования по другим направлениям? Есть ли какие-то особенности обучения медицине в ПСПбГМУ?
— Медицинское образование отличается прежде всего тем, что в нем чрезвычайно сильна практическая составляющая. Знания и навыки в процессе обучения нужно где-то практиковать, и для этого должны использоваться самые современные клиники — иначе мы подготовим врача, знания которого будут отставать от реалий современной медицины, развивающейся стремительными темпами. А выполнение этого обязательного условия всегда очень затратно. И хотя наше законодательство и говорит, что больницы должны предоставлять нам свои клинические базы бесплатно, все понимают, что бесплатно это сделать невозможно. Деньги на содержание образовательной составляющей они берут из тарифов на оказание медицинской помощи больным, и неизбежно происходит пусть и небольшая, но потеря в его качестве: нужно либо содержать меньше сотрудников, либо покупать более дешевые лекарства. И если разобраться, то становится ясно, что в конечном итоге всегда платит больной. Вот поэтому Министерство здравоохранения настаивает на том, чтобы медицинское образование было переведено в более дорогую стоимостную категорию. Сейчас говорится о том, что это необходимо сделать в отношении последипломного образования, но я убежден, что это должно коснуться всего комплекса медицинского образования, начиная с третьего курса, когда появляется необходимость использования клинических баз. Нормативы затрат на подготовку врача должны быть выше, чем нормативы затрат на подготовку других специалистов. Сотрудничество университета с лучшими клиническими базами возможно при соблюдении двух условий: высокая квалификация специалистов, работающих в университете, и возможность компенсации дополнительных затрат. Если же приходится выбирать более слабые больницы, то мы жертвуем качеством медицинского образования. Конечно, самый лучший вариант для медицинского университета — это иметь собственную клинику. И у нашего университета такое преимущество есть. Надо сказать, что петербургское медицинское образование вообще очень сильное: и наш университет, и Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, и Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет имеют мощные клинические базы. Наш университет имеет собственную клинику, которая работает в системе ОМС и оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь. И кроме медицинской функции выполняет еще и образовательную, и поэтому ее содержание более затратно: требуются дополнительные площади, учебные классы, через такую клинику проходит большой поток студентов, а это всегда дополнительная нагрузка. Мы в значительной степени решаем вопрос подготовки студентов на собственной клинической базе, хотя мы используем и другие медицинские организации: Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова, Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена, Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Научно-исследовательский институт детских инфекций, Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова и др. На одной базе невозможно подготовить всех специалистов, нужно регулярно мониторировать ситуацию в городе и использовать другие базы, чтобы кругозор специалиста был шире, а знания глубже. Возможность ознакомиться с опытом работы разных ключевых учреждений — важнейший компонент качественного медицинского образования.
— В прошлом году ряд вузов и институтов объединились в кластер. Успешно ли проходит работа внутри него?
— Появление такого кластера — это, безусловно, положительный момент. Кластер является научно-образовательным, и поэтому в него вошли не только медицинские университеты, но и ряд научных организаций. Приказ Минздрава обязал нас и Педиатрический университет образовать медицинский кластер «Западный». К нему с удовольствием присоединился Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого, в структуру которого входит институт медицинского образования. Университет возглавляет академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Виктор Робертович Вебер. В состав кластера также вошли Северо-Западное отделение медицинских наук, Институт экспериментальной медицины, Научно-исследовательский институт онкологии имени Н. Н. Петрова, Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Р. Р. Вредена, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербургский государственный университет аэрокосмического приборостроения, Петербургский институт ядерной физики им. Б. П. Константинова, Центральный научно-исследовательский институт робототехники и технической кибернетики, Петербургский государственный университет путей сообщения Императора Александра I. С каждой из этих организаций на протяжении многих лет университет вел плодотворное сотрудничество, включавшее в том числе и проведение научных исследований. Но смысл объединения в кластер как раз и состоит в том, чтобы у нас была возможность не только двустороннего взаимодействия. Мы регулярно проводим мероприятия, на которых в рамках кластера демонстрируем свои достижения по ключевым направлениям. У нас проводятся серьезные совместные исследования по молекулярно-генетическим основам различных заболеваний, социально значимым заболеваниям, исследования по научно-методическому сопровождению программ профилактики и лечения пострадавших в ДТП, онкологических программ, сосудистых программ, по развитию современной реабилитологии. С одной стороны, мы обмениваемся образовательными технологиями, с другой — продвигаем их и боремся за гранты, контракты, промышленную кооперацию. Эта форма функционального взаимодействия ведет к повышению эффективности функционирования каждого из участников кластера.
— Ваш университет осуществляет полный образовательный цикл: здесь можно получить среднее медицинское, высшее и последипломное образование. Расскажите, пожалуйста, об институте сестринского образования, который входит в структуру университета.
— Когда сестринское образование находится внутри университета, то будущих медсестер и медбратьев обучают преподаватели высшей школы. И хотя объемы знаний остаются соответствующими стандарту, качество получаемых знаний в такой ситуации выводится на другой, более высокий уровень. Безусловно, есть свои сложности, связанные с интеграцией среднего медицинского образования в высшее, но мы на это идем, во-первых, потому что наша университетская клиника нуждается в постоянном обновлении среднего медперсонала. А во-вторых, у среднего медицинского образования очень большое будущее. Стремительное развитие медицины повышает интенсивность лечебного процесса, и это приводит к тому, что сроки пребывания пациента в стационаре уменьшаются. Раньше больной поступал в клинику и лечился 2–3 недели. Сейчас — в среднем менее 10 дней, а в перспективе этот показатель должен снизиться до 7 дней. Это значит, что врач не имеет физической возможности уделять много времени больному. В такой ситуации основным сопровождающим пациента становится медсестра. И тогда к ней предъявляются требования не просто как к помощнице врача, а как к специалисту, обладающему достаточными медицинскими знаниями и опытом психологического взаимодействия. Тенденция такова, что современная медицинская сестра — это самостоятельный и очень важный специалист. Многие должности медсестер — операционная, реанимационная медсестра — достигаются только пяти-, семилетней непрерывной работой и усовершенствованием своих знаний и навыков. Хорошая операционная медсестра, которая участвует в высокотехнологичных операциях, — это специалист высочайшей квалификации. Еще один плюс наличия сестринского образования внутри университета — наши студенты могут после третьего курса сдать экзамен на соответствие квалификации «медицинская сестра/медицинский брат» и начать работать в клиниках в свободное от учебы время. Это, во-первых, дает им медицинскую практику, является прекрасной школой общения с врачами, пациентами и их родственниками. Во-вторых, это хотя бы частично решает материальную проблему, которая есть почти у каждого студента.
— Что представляет собой и как в настоящий момент реализуется концепция непрерывного медицинского образования (НМО)?
— Медицинское образование априори является непрерывным. Поскольку медицина — это наукоемкая, быстро развивающаяся, высокотехнологичная сфера деятельности, то знания, полученные сегодня, очень быстро устаревают. И если мы однократно получили знания и дальше их не развиваем, не совершенствуем специалиста, то он вскоре становится специалистом «вчерашнего дня». Раньше можно было получать сертификат раз в пять лет и спокойно работать.
Сейчас если врач не посещает конференции, не осваивает новое, не знакомится с литературой, не пребывает в среде, которая находится на переднем рубеже современных знаний, то он невольно отстает. Механизм постоянного обновления знаний, который и предлагает система НМО, реализуется не только у нас, но и во всем мире. В чем его суть? В течение года врач должен участвовать в конференциях определенного уровня, включающих образовательный компонент, и в результате набрать 50 кредитов, за пять лет — 250. И таким образом он получит право на ресертификацию и продолжение своей деятельности.
— Многих врачей, работающих в регионах и иногда не имеющих даже компьютеров, пугает система аккредитации в виде накапливания кредитов...
— Понимаю, что есть врачи, которые не готовы пользоваться возможностями дистанционного обучения и не участвуют в научно-образовательных мероприятиях, проходящих за пределами их региона. Но время таких специалистов постепенно уходит. Если мы хотим иметь качественное медицинское образование и медицинскую помощь, мы должны формировать специалистов, которые соответствуют современным требованиям, поскольку во главе угла стоит здоровье населения. Надо раз и навсегда понять, что постоянное обновление знаний — это неотъемлемый элемент профессиональной деятельности врача. Система НМО внедряется поэтапно. Раньше сертификация происходила раз в пять лет, теперь на это надо выделять время в течение года. Пока НМО только «настраивается», и до 2021 года действует еще старая система. Кстати, в каждом медицинском учреждении как минимум раз в неделю проводится общеврачебная конференция, на которой рассматриваются текущие вопросы. Буквально недавно у меня были переговоры с главными врачами поликлиник и больниц. Мы предполагаем, что к каждой такой конференции вполне возможно присовокупить и образовательный компонент. Конференции можно проводить в виде онлайн-трансляций и подключать до ста организаций одновременно. И если у врача в отдаленном регионе есть скайп, то он тоже сможет прослушать лекцию. Суть НМО в возможности обновления знаний без длительного отрыва от своего места работы. Почему именно формат научно-практических конференций? Именно там впервые звучит то новое и современное, что уже завтра придет в протокол лечения. Это самый короткий путь от новых знаний в медицине к знаниям конкретного практикующего врача.
— Это не превратится в гонку за кредитами?
— 50 кредитов в год — это не такое огромное количество. Достаточно поучаствовать в двух-трех конференциях в год. Есть возможность дистанционного обучения: можно зайти на портал НМО, прослушать лекцию, пройти тестирование и заработать кредиты таким образом. И при этом врач может сам выбрать темы, которые для него наиболее значимы. А кроме всего прочего система НМО позволяет создать гибкую систему формирования специалиста нужной конфигурации для конкретной должности, конкретного рабочего места. Например, если врач общей практики хочет освоить методику ультразвукового исследования, теперь ему необязательно проходить двухгодичную ординатуру по лучевой диагностике. Достаточно пройти короткий курс усовершенствования в рамках образовательного стандарта врача общей практики. Раньше сделать это было невозможно. Современная система аккредитации и НМО позволяет достичь таких результатов, и это очень важно.
— С 2017 года в медицинских вузах отменяется интернатура как обязательная форма постдипломного медицинского образования. Что предлагается взамен?
— Интернатура представляла собой годичную последипломную подготовку врачей основных направлений: хирургия, терапия, педиатрия, стоматология и т. д. Клиническая ординатура готовит врача уже к самостоятельной работе по узким специальностям: кардиохирургия, нейрохирургия, офтальмология и многим другим. Интернатура была годичной, ординатура — двухгодичной. Таким образом, стандартное последипломное образование длилось три года. Сейчас из процесса подготовки врача уходит интернатура, а ординатура, и в этом вопросе мы солидарны с позицией Минздрава, должна стать более гибкой, модульной, этапной. Внутри нее должен появиться блок, который по времени будет равен интернатуре и посвящен подготовке по основным направлениям. А далее пойдет специализация по более узким направлениям. Такова концепция. Ее реализация на практике еще впереди. На сегодняшний день юридически сохраняется универсальная двухгодичная ординатура со стандартной программой. Но мы понимаем, что за два года подготовить узкого специалиста практически невозможно, так что мы стоим на пороге реформирования этой части последипломного образования. Согласно современным требованиям, в оценке знаний специалиста и возможности его допуска к работе должны участвовать и работодатели, и профессиональное сообщество. Привычная для врача сертификация заменяется более гибкой аккредитацией. Я убежден, что мы должны готовить специалиста под конкретную должность, и под каждую должность должна быть разработана своя программа получения знаний с получением опыта в соответствующей организации. Например, возьмем специализацию «неврология». Одно дело, если нам нужен специалист для stroke-центра (центра лечения инсультов) — это одна конфигурация подготовки специалиста. А если нам нужен детский невролог, то это уже совершенно другая конфигурация подготовки специалиста. И единый сертификат врача-невролога не объясняет, к чему готов специалист.
— «В 2017 году из медвузов выходят первые выпускники, которые учились уже по новым государственным стандартам, ориентированным на практику, — фактически с возобновлением субординатуры на старших курсах, которая когда-то была», — заявила в одном из своих выступлений министр здравоохранения РФ В. И. Скворцова. Что такое субординатура? Ранее медицинское образование было в меньшей степени практикоориентированным?
— Раньше мы не могли направить выпускника медицинского вуза работать сразу в практическое здравоохранение, пока он не закончит интернатуру по какой-то специальности. Сейчас задача такова: выпустить из стен университета врача — участкового терапевта, готового сразу приступить к работе. До появления интернатуры в практике медицинского образования существовала субординатура: 6-й курс медицинского вуза в значительной степени был отдан на практику. Однако медицина стремительно развивалась, медицинские знания накапливались, появлялись новые дисциплины, которые требовали своего включения в учебный процесс. И постепенно они вытеснили из 6-го курса субординатуру. Тогда в начале 80-х гг. и появилась обязательная годичная интернатура в качестве уже последипломного образования. С уходом интернатуры, если мы хотим, чтобы по окончании медицинского вуза выпускник пришел сразу на место участкового терапевта, нам необходимо уплотнить теоретические знания и вернуться к субординатуре.
— Замена участковых терапевтов врачами общей практики — это перспективное нововведение?
— Я убежден, что это наш обязательный путь. Это мировой тренд. Участковый терапевт не должен быть врачом первого контакта. Сейчас ситуация такова: больной приходит к терапевту и говорит, что у него боли в области тазобедренного сустава. И что делает участковый? Отправляет его к ортопеду и выставляет счет в страховую компанию только за то, что он переправил больного к другому специалисту. Почему это должен делать врач? С этим справится толковая медицинская сестра — это называется сестринский триаж, то есть сортировка. А вот если на месте участкового терапевта находится врач общей практики, он может сделать очень многое самостоятельно, ведь ему предъявляются более серьезные квалификационные требования: им должен быть освоен не только терапевтический сегмент, но и легкая неврология, дерматовенерология, хирургия, не требующая серьезных инвазивных вмешательств, он должен уметь оказывать неотложную помощь и т. п. Такого врача мы не получим без ординатуры. Более того, для его подготовки необходимо перестроить образовательный процесс. Каждая кафедра должна разработать специальный образовательный блок, направленный на подготовку врача общей практики. Такие врачи особенно нужны на отдаленных территориях, где традиционно не хватает специалистов.
— В одном из интервью вы сказали, что донорство является критерием зрелости общества. Является ли наше общество зрелым с этой точки зрения?
— Россия — огромная страна. Я сравниваю ее с кометой, голова которой уже находится в XXII веке, если говорить о космических технологиях, современных вооружениях и многом другом. Но в некоторых областях хвост ее в лучшем случае находится в середине XX века. Если говорить о зрелости общества и его готовности к восприятию трансплантологии, органного донорства, спасению жизни посредством пересадки органа, то это все требует просвещения, кропотливой работы, настойчивости. У нас недавно была очень интересная конференция совместно с Санкт-Петербургской духовной академией, которая продемонстрировала, что готовность к восприятию этих идей среди духовенства в Петербурге достаточно высокая. Нужно работать в этой среде, просвещать, проводить такие конференции. Морально-этические ориентиры устанавливаются и через интеллигенцию, и через достойных представителей публичных профессий. Еще один необходимый компонент — это работа среди врачей. Они должны понимать, что такое постановка диагноза смерть мозга. Пока человек еще жив, врачи делают все, чтобы его спасти. Однако если смерть человека констатируется только на остановившемся сердце, то мы никогда не сможем спасти кого-то, пересадив органы, которые после остановки сердца становятся уже непригодными для трансплантации. Нужно, чтобы врачи понимали, что смерть человека наступает в момент смерти мозга. Те части его организма, которые остаются живыми, пока бьется сердце, могут получить другую судьбу — можно спасти ими другого человека. Однако, безусловно, должны быть механизмы констатации смерти мозга, не допускающие сбоев ни при каких условиях. Общество должно больше знать о трансплантации, чтобы не быть в плену предрассудков. Поэтому я и говорю, что развитие уровня трансплантологии и донорства — это один из важных показателей уровня культурной зрелости общества.
— В этом году университету исполняется 120 лет. С какими мыслями и чувствами вы подошли к этой дате?
— Каждый год — это год развития. Конечно, у университета, как и у всей нашей страны, были тяжелые периоды — две мировые войны, 90-е годы, но все 120 лет строятся клиники, открываются новые институты, кафедры, отделы. Более 20 лет мы существуем в статусе университета, в структуре которого функционирует целый ряд научно-исследовательских институтов: НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачёвой, Институт фармакологии им. А. В. Вальдмана, Научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Центр лазерной медицины и др. Они занимаются инновационным развитием, в них работают практикующие ученые. Они — добытчики знаний по всему миру и они приносят эти знания на наши кафедры. Университет функционирует как семья. Нельзя терять связь поколений, это грозит потерей морально-этической, культурной составляющей. Кто главный в семье? Конечно, дети. В нашем случае это студенты и пациенты. Их родители — педагоги и врачи, которые за них отвечают полностью. Но есть и те, кто учит учителей, и мы оберегаем наших академиков, профессоров, ветеранов, они для нас чрезвычайно важны. Дальнейшее наше развитие — это совершенствование системы образования, интеграция новых практик. У нас достойные традиции, сформированные медицинские школы, которые мы не только не растеряли, но напротив сохраняем, бережем и развиваем. И при этом, понимая, что традиции не должны препятствовать новому, мы стараемся поддерживать необходимый баланс.
Беседовала Евгения Цветкова
