Говорят, что самое совершенное творение на Земле есть человек. И все же мы несовершенны. В случае если требуется заменить один из «механизмов», благодаря которым мы функционируем, необходимо обратиться к специалистам-трансплантологам. В этом году трансплантологии в Санкт-Петербурге исполняется 35 лет. О значимости этой даты нам рассказал главный трансплантолог Санкт-Петербурга (2002–2010 гг.), заведующий отделом биотехнологий Института детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачёвой (ИДГиТ) Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова (СПбГМУ), доктор медицинских наук профессор Олег Всеволодович Галибин.
— Где берет начало история трансплантологии нашего города?
— В 1976 году в нашем университете в клинике общей хирургии мы осуществили первую трансплантацию почки на Северо-Западе в СССР, тогда же открылось первое отделение по пересадке, заведовать которым доверили мне. Клиникой руководил С. М. Курбангалеев, на смену ему в 1977 году пришел Лев Васильевич Поташов, который работает и по сей день. 21 мая ему исполнилось 82 года.
На начальном этапе в работе отделения принимали активное участие многие сотрудники университета: А. М. Гранов, А. А. Протасов, А. Б. Кабаков, С. И. Рябов, А. М. Игнашов, М. Г. Рыбакова и другие. Именно с 1977 года операции стали серийными — поэтому нашей городской трансплантологии 35 лет. С тех пор мы сделали более трех тысяч пересадок.
— Расскажите, пожалуйста, об операции.
— Сейчас операция трансплантации почки рутинна. Самый главный ее этап — это подготовка, определение пары донор-рецепиент, которая проводится в иммунологической лаборатории; важны — послеоперационное наблюдение и лечение, подбор терапии. Раньше у нас было три-четыре основных препарата, которые могли вызвать серьезные осложнения. Это было трагичное время — в первый год погибало около 60 процентов пациентов, сейчас же выживание трансплантата составляет более 90 процентов в течение года. Появление препаратов, влияющих на иммунную активность, во многом снизило риск послеоперационного периода. Сама операция длится порядка двух часов, и это прежде всего сосудистая хирургия, это создание соустий для нормального кровообращения в пересаженном органе. Нельзя забывать о тепловой и холодовой ишемии. Время тепловой ишемии — от момента остановки сердца, если это трупный донор, или от момента начала операции, если донор — родственный, до погружения почки в специальный консервирующий раствор. Чем быстрее будет выполнена операция, тем лучше, но в среднем до 10–12 часов почка вполне может находиться в состоянии консервации. С остальными органами хуже. Когда начинали работать, мы были весьма ограничены в возможностях консервации, которые сейчас стали более оптимальными. К нам недавно пришла работать команда из НИИ скорой помощи им.
И. И. Джанелидзе, в частности О. Н. Резник, руководитель центра забора органов и тканей. С его помощью в трансплантационную практику внедрена аппаратная перфузия почки — процесс, при котором почка после забора помещается в специальный прибор, где промывается в циркулирующем растворе; храниться и перевозиться она также может при одновременной перфузии.
— Что еще изменилось за эти 35 лет?
— Совершенствуются методы пересадки, открываются новые отделения. Сейчас отделение пересадки почки работает в НИИ скорой помощи, городской больнице № 31, операции выполняются и на кафедре пропедевтики внутренних болезней, которой заведует А. В. Смирнов, в том числе лапароскопическим методом совместно с Д. Ю. Семеновым, заведующим кафедрой общей хирургии. «Трансплантационное меню» разнообразилось.
В Российском научном центре радиологии и хирургических технологий в поселке Песочный у
Д. А. Гранова, заведующего кафедрой хирургической гепатологии СПбГМУ, пересаживают печень, трансплантацией сердца занимаются в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии
им. В. А. Алмазова под руководством Е. В. Шляхто, заведующего кафедрой факультетской терапии СПбГМУ; впервые в России была осуществлена двусторонняя трансплантация легких профессором П. К. Яблонским (выпускник СПбГМУ, ныне — главный хирург города). Если раньше было возможно лишь трупное донорство, то сейчас стали делать и родственные пересадки — правда, только от генетически прямых родственников (родные брат, сестра, родители и дети) — например, двоюродный брат не может быть донором даже в том случае, если он подходит. Полагаю, что круг потенциальных родственных доноров может быть расширен, но законодательно эта проблема пока не решена.
— С какими сложностями сталкиваются специалисты-трансплантологи?
— Общая проблема трансплантации — нехватка органов. Но строится она из многих более частных. Во-первых, это менталитет наших соотечественников, которые в большинстве своем недоверчиво относятся к перспективе быть донором, что идет от общего недоверия к медицине. Впрочем, молодежь меня радует. На последней лекции я обязательно задаю вопрос — кто дал бы согласие на донорство органов в случае смерти. В прошлые годы поднимались единичные руки, в этом году — больше половины. Культура отношения меняется. Во-вторых, многие этические вопросы до недавнего времени не были регламентированы законодательно. Существует закон от 1993 года (последние поправки — 2007 год), который, несомненно, давно нуждался в обновлении. В конце сентября, наконец, правительство определило правила констатации смерти взрослых и детей и были приняты соответствующие инструкции. Другая проблема — финансовая. Операция сама по себе дорогая, хотя делается по квотам и для пациента является бесплатной. Другой вопрос: в случае если трансплантация — неродственная, человек должен ждать своей очереди.
— На каких юридических основаниях осуществляется забор органов?
— Сейчас в России существует такое понятие, как презумпция согласия, то есть априори предполагается, что пациент не против быть донором органов в случае смерти. Поэтому врач может забирать органы без формального согласия больного, но только при отсутствии выраженного в устной или письменной форме несогласия при жизни либо несогласия его родственников и даже друзей после его смерти. Этически это неправильно, но, к сожалению, если бы сейчас мы пришли к презумпции несогласия (когда нужно получать согласие на каждый забор органов, как в США), боюсь, наша трансплантология остановилась бы. На данном этапе это единственно возможный вариант, но в будущем мы, конечно, должны переходить к презумпции несогласия.
— Какие органы пересаживаются чаще всего?
— Во всем мире наиболее часто пересаживаются почки; во-первых, потому что это парный орган и от одного донора можно получить сразу две почки, во-вторых, потому что эпидемиология заболеваний почек весьма широка; кроме того, противопоказаний у доноров почки меньше, чем у других. На втором месте — печень, затем сердце. Поджелудочная железа пересаживается крайне редко. Кишка у нас пока не пересаживается совсем, но это чрезвычайно важное направление, которое, я надеюсь, получит развитие. Найти подходящего донора для пересадки любого органа непросто. Абсолютно здоровых людей нет вообще, практически здоровых — мало. Все мы в нынешнее время не очень здоровы.
— Есть ли инновационные методики, которые являются скорее планами на будущее, чем реальной практикой?
— Наиболее перспективными методиками в трансплантологии являются создание искусственных органов и клеточная трансплантация с применением стволовых клеток. Уже на протяжении двух десятков лет я занимаюсь клеточной терапией.
С 1986 по 2000 год мы выполнили более тысячи операций: лечили в основном эндокринопатии, сахарный диабет. Затем Министерство здравоохранения приостановило работу по клеточной трансплантации, но я надеюсь, у нас будет возможность к ней вернуться. Сейчас юридически легитимна только клеточная терапия при онкогематологических заболеваниях, в частности трансплантация костного мозга, которая успешно выполняется в ИДГиТ им. Р. М. Горбачёвой СПбГМУ под руководством профессора Б. В. Афанасьева. Суть клеточной терапии — в пересадке тех клеток, функция которых нарушена, которых в организме не хватает. Таким методом можно лечить заболевания надпочечников, щитовидной железы, паращитовидной железы, сахарный диабет. Конечно, пока это не альтернатива органной трансплантации. Например, пересаживая поджелудочную железу, при успешном исходе, что бывает не всегда, мы может добиться полного излечения от диабета. Пересаживая клетки, которые вырабатывают инсулин, мы, к сожалению, редко добивались инсулиннезависимости (максимум 8 процентов случаев). Но мы добивались стабилизации течения заболевания, обратного развития осложнений. Недавно ко мне приходила пациентка, которой в 1987 году мы делали трансплантацию клеток, — 42 года она страдает сахарным диабетом и за это время практически не накопила никаких осложнений; может быть, в этом есть и наша заслуга. До сих пор речь шла о дифференцированных клетках, теперь мы изучаем возможности применения стволовых, аутологичных, клеток, то есть клеток крови самого пациента. Использование этого метода чрезвычайно важно при печеночной недостаточности. Пересадка клеток не восполняет утраченной функции печени, однако если почку можно заменить аппаратом гемодиализа, благодаря которому человек будет жить десятки лет, то такого аппарата, как искусственная печень пока нет. В то же время клеточная терапия может по крайней мере продлить жизнь больного до того момента, когда подойдет его очередь на пересадку. Трансплантация клеток в данном случае играет роль биологического моста. Опять же наш законодатель до сих пор не решил вопрос о лицензировании — практически мы не имеем юридического обоснования этого метода лечения, поэтому в клинике он не применяется. Юридически закрепленного порядка проведения подобных процедур, как и многих других, нет. Будем надеяться, это изменится.
Справка:
В рамках реализации Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительством РФ принято Постановление, которым утвержден Порядок определения момента смерти человека, Порядок прекращения реанимационных мероприятий и Форма протокола установления смерти человека.
В целях реализации Постановления Правительства Минздрав России наделяется полномочиями по утверждению Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, в которой предполагается установить также процедуру по констатации смерти ребенка на основании диагноза смерти мозга.
Документом определено, что констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга проводится консилиумом врачей в той медицинской организации, где находится пациент. В состав консилиума в обязательном порядке должны входить реаниматолог и невролог, проработавшие по специальности не менее пяти лет. При этом в консилиум запрещено включать специалистов, принимающих участие в изъятии и пересадке органов и тканей.
Впервые, наряду с прекращением реанимационных мероприятий у взрослых, определена длительность проведения реанимационных мероприятий у новорожденных.
"Вестник Высшей Школы", ноябрь 2012 г.
