и «Концепция целенаправленного, персонализированного, системного, комплексного, поэтапного подхода к предупреждению утраты костной ткани и редукции альвеолярной части челюстей»
24–25 мая в ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова состоялся III Всероссийский съезд Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии с международным участием, посвященый современным подходам к диагностике, лечению и профилактике заболеваний челюстно-лицевой области. Исходом этих заболеваний являются нарушения функций жевательно-речевого аппарата, обусловленные утратой естественных зубов.
До второй половины 20 века стратегией предупреждения утраты функций жевательно-речевого аппарата была концепция максимально длительного сохранения естественных зубов путем реставрации пораженной коронковой части зуба, а при поражении опорно-удерживающего аппарата — шинирования подвижных зубов. Во второй половине 20 века в стоматологии произошла медико-технологическая революция — открытие феномена остеоинтеграции титановых конструкций, имплантированных в кость экспериментального животного, а затем и в челюсть человека (Per-Ingvar Brånemark). Началась эпоха дентальной имплантологии. Стало возможным восстановление функций жевательно-речевого аппарата после полной утраты естественных зубов при условии сохранения у пациента костной ткани альвеолярной части челюстей в объеме, достаточном для установки внутрикостных дентальных имплантатов.
«Концепция целенаправленного, персонифицированного, системного, комплексного, поэтапного подхода к предупреждению утраты костной ткани и редукции альвеолярной части челюстей», разработанная ведущими стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами Санкт-Петербурга, выносится на обсуждение участников III Всероссийского съезда челюстно-лицевых хирургов.
***
Термин стратегия (др.-греч. στρατηγία — «искусство полководца») используется в настоящее время для обозначения общего подхода к долгосрочному планированию достижения значимой цели с учетом имеющихся ресурсов в разнообразных видах деятельности человека.
***
При первом прочтении названия «Концепции…» читателю может показаться формальным, конъюнктурным приемом перечисление «модных» прилагательных, характеризующих концепцию предупреждения утраты костной ткани АЧЧ: целенаправленный, персонализированный, системный, комплексный, поэтапный подход. В действительности это не так. Приведенный перечень прилагательных соответствует требованиям современной медицины о необходимости персонифицированного, системного биопсихосоциального подхода к исследованию пациента, к разработке индивидуально ориентированных комплексных программ профилактики, лечения и реабилитации. Использование в учебном процессе результатов методических и клинических исследований, проведенных сотрудниками стоматологического факультета ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, позволяет сформировать у обучающихся студентов и врачей навыки, умение реализовать такой подход к исследованию, лечению и реабилитации пациента при работе в условиях практического здравоохранения.
***
Исходом основных стоматологических заболеваний является утрата зубов и нарушение функций жевательно-речевого аппарата. В связи с этим значимой целью профессиональной деятельности стоматологов и челюстно-лицевых хирургов является сохранение и восстановление нарушенных функций жевательно-речевого аппарата даже после утраты всех естественных зубов.
Стратегия достижения этой цели может различаться по содержанию, по продолжительности в зависимости от качественной и количественной характеристики доступных ресурсов.
Ресурс (от франц. ressource) — источник покрытия нужд, потребностей. Различают следующие виды ресурсов: природные, экономические, административные, информационные, временные.
С петровских времен и до конца 19 века в России помощь пациентам с заболеваниями зубов оказывали зубные врачи, дантисты, профессиональная подготовка которых осуществлялась в порядке частного ученичества или в зубоврачебных школах. В силу этого обстоятельства их информационный и административный ресурсы были достаточными для участия в стратегии долгосрочного сохранения функций жевательно-речевого аппарата путем максимально длительного сохранения каждого естественного зуба.
***
При разрушении коронковой части зубов кариесом ее реставрировали (восстанавливали). После удаления зубов возникшие дефекты зубных рядов замещали несъемными протезами, фиксируемыми на сохранившихся у пациента зубах, либо съемными зубными протезами, опирающимися на альвеолярный край челюстей.
При поражении опорно-удерживающего аппарата подвижные зубы соединяли между собой в единый блок шинами различной конструкции. Это позволяло улучшить жевательную функцию, снизить выраженность острого воспаления в пародонте — тканях альвеолярной части челюстей. При отсутствии адекватного лечения хронический инфекционновоспалительный процесс в пародонте прогрессировал, сопровождался деструкцией и утратой костной ткани, потерей подвижных зубов. Это приводило к редукции — уменьшению размеров альвеолярной части челюстей, что затрудняло или исключало возможность съемного зубного протезирования.
***
В 70-е годы 20 века в стоматологии произошла биотехнологическая революция. Шведский врач-исследователь Бранемарк (Per-Ingvar Brånemark) на основании данных экспериментального исследования описал феномен остеоинтеграции титановой конструкции, имплантированной в кость лабораторного животного. Затем он разработал модель корня зуба цилиндрической формы из титана, которая успешно выдержала клинические испытания. Так в 80-е годы 20 века началась эпоха дентальной имплантологии. Стало возможным восстановление функций жевательно-речевого аппарата у пациентов с полной утратой естественных зубов путем несъемного зубного протезирования с опорой на внутрикостные дентальные имплантаты, но при условии наличия у них костной ткани альвеолярной части челюстей в объеме, достаточном для установки внутрикостных дентальных имплантатов.
***
Существенный вклад в развитие этого перспективного направления реабилитации функций жевательно-речевого аппарата внесли сотрудники нашего Университета: А. И. Яременко, В. Н. Трезубов, А. В. Васильев, З. К. Раад, Р. А. Розов, С. В. Новиков, А. П. Григорьянц, Д. В. Галецкий, А. Ю. Зерницкий и другие.
На заседаниях проблемной комиссии по стоматологии с начала 90-х годов 20 века регулярно обсуждались темы диссертационных исследований по совершенствованию систем дентальных имплантатов, обоснованию возможности установки дентальных имплантатов непосредственно после удаления зуба, сроков и величины функциональной нагрузки. Обсуждались также результаты исследований по увеличению объема редуцированной альвеолярной части челюстей путем пересадки аутогенной костной ткани, оптимизации репаративного остеогенеза применением композиционных материалов, обладающих остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, с целью задержки процесса редукции АЧЧ после удаления зубов.
В дискуссиях на заседаниях проблемной комиссии, научного общества и конференциях периодически высказывали мысль о важном резерве в расширении возможностей реабилитации функций жевательно-речевого аппарата путем предупреждения утраты костной ткани челюстей на протяжении всего периода онтогенеза. Так родилась и развивалась идея о разработке концепции долгосрочного сохранения функций жевательно-речевого аппарата путем предупреждения утраты костной ткани альвеолярной части челюстей.
Следует подчеркнуть, что концепция предупреждения утраты костной ткани АЧЧ не является альтернативой концепции длительного сохранения зубов, так как они тесно ассоциированы, интегрированы друг с другом, учитывая роль зуба, его корня в формировании и сохранении альвеолярной части челюстей.
Создание «Концепции…» явилось итогом научного комплексного подхода к анализу и обобщению результатов клинических, лабораторных, экспериментальных исследований сотрудников стоматологического факультета 1 ЛМИ — ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и других вузов Санкт-Петербурга, отраженных в научных статьях, диссертациях, учебниках, учебных пособиях и монографиях в период с 1960 года по настоящее время.
«Концепция…» базируется на общих принципах профилактической медицины. Основу ее составляет система первичной профилактики, сформулированная в Федеральной государственной программе первичной профилактики стоматологических заболеваний среди населения России, одобренная решением совета Стоматологической ассоциации России от 26 апреля 2011 года.
«Концепция…» предусматривает, что по мере возникновения стоматологических заболеваний и осложнений к мероприятиям по первичной профилактике должны добавляться лечебные мероприятия по так называемой вторичной и третичной профилактике.
В основе эффективной профилактики и лечения стоматологических заболеваний лежит системный биопсихосоциальный подход к разработке индивидуально ориентированных (персонифицированных) программ комплексной профилактики, лечения и реабилитации пациента с учетом выявленных у него генетических и эпигенетических маркеров риска утраты костной ткани с развитием редукции АЧЧ.
Использование метода экспресс-диагностики ПСАФаутодезадаптации, разработанного и апробированного в ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (М. М. Соловьев, Е. Р. Исаева, Л. Ю. Орехова, Н. П. Ванчакова, А. М. Соловьева и др.) — первый шаг врача на пути к реализации системного биопсихосоциального подхода к исследованию и лечению пациента.
***
Идея разработки «Концепции...» получила положительный отклик и поддержку у сотрудников стоматологического факультета Университета и ведущих ученых-стоматологов нашего города не случайно, большинство из них — бывшие студенты 1 ЛМИ, СПбГМУ и ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, воспитаны на идеях своих учителей, создавших и развивавших учение о патогенезе, клинике и лечении одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний челюстей, приводящих к деструкции и утрате костной ткани.
Профессор Павел Павлович Львов Профессор Владимир Михайлович Уваров
***
В нашей стране одним из пионеров изучения этой проблемы был профессор Павел Павлович Львов, возглавлявший кафедру челюстно-лицевой хирургии и стоматологии нашего института с 1923 по 1946 год. В 1928 году он выступил на III Всесоюзном съезде стоматологов, проходившем в Ленинграде, с программным докладом «Одонтогенные остеомиелиты челюстей». Его взгляды на патогенез, диагностику и лечение больных с данной патологией были изложены в первом советском учебнике по хирургической стоматологии, вышедшем в свет в 1939 году.
Под руководством П. П. Львова на кафедре челюстнолицевой хирургии и стоматологии нашего института старшим ординатором клиники Владимиром Михайловичем Уваровым было проведено клинико-анатомическое исследование по изучению связи между зонами кровоснабжения челюстей ветвями наружной лицевой артерии и локализацией зон некроза костной ткани, формой костных секвестров. По результатам этого исследования В. М. Уваров в 1936 году защитил докторскую диссертацию «Кровоснабжение челюстей».
В 1960 году профессор Владимир Михайлович Уваров возглавил кафедру терапевтической стоматологии 1 ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. Основным направлением научных исследований кафедры стало изучение патогенеза, профилактики и лечения другой нозологической формы одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваний — пародонтита. Исследование этой проблемы успешно продолжили профессор В. И. Лукьяненко и профессор В. И. Калинин, возглавлявшие кафедру с 1971 по 1982 и с 1982 по 2000 год.
В эти годы к. м. н. доцент кафедры Людмила Юрьевна Орехова провела фундаментальное клинико-лабораторное исследование, результаты которого были обобщены в ее докторской диссертации «Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта» (1997). Параллельно на кафедре проводились исследования гемомикроциркуляции в тканях пародонта при пародонтите, изучалась роль нарушения микроциркуляции в развитии тяжелых форм заболевания с деструкцией и утратой костной ткани АЧЧ.
На кафедре хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии (стоматологии хирургической и челюстнолицевой хирургии) на протяжении последних 60 лет непрерывно проводятся клинико-экспериментальные исследования по изучению патогенеза, профилактики и лечения деструктивных форм одонтогенного остеомиелита, медикаментозного и лучевого остеонекроза челюстей. Результаты были обобщены в виде докторских диссертаций М. М. Соловьева, Т. К. Супиева, А. И. Яременко, И. А. Худоярова; кандидатских диссертаций Т. М. Алеховой, В. А. Ольшевского, А. С. Галяпина, О. Ю. Петропавловской, Н. В. Яременко и др.
В 1960-е годы, когда для лечения хронического периодонтита многокорневых зубов с деструкцией костной ткани широко применялся метод реплантации зубов, Г. А. Хацкевич предложил и обосновал целесообразность альтернативного__ подхода — резекции верхушки корней многокорневых зубов. Это позволяло минимизировать повреждение тканей пародонта, предупредить выраженную утрату костной ткани АЧЧ.
В 90-е годы 20 века было проведено комплексное исследование по совершенствованию методов удаления зубов с позиций требований биомеханики, эргономики и рационального ведения послеоперационного периода с целью предупреждения выраженной утраты костной ткани АЧЧ. Результаты этих клинико-экспериментальных работ были обобщены в кандидатских диссертациях В. В. Лисенкова, Ю. А. Воскобойниковой, Т. Д. Федосенко, А. П. Григорьянца и др.
***
Организационной основой системы мероприятий по предупреждению утраты костной ткани с редукцией АЧЧ является диспансеризация пациентов с повышенным риском такого исхода стоматологических заболеваний. С целью выявления генетических факторов риска с 2007 по 2014 год было проведено исследование так называемых биологически правдоподобных генов-кандидатов, участвующих в патогенезе воспаления костной ткани и репаративном остеогенезе: 1) генов супероксиддисмутазы — SOD2 (V16A); 2) генов проколлагенов — Collai (+1245G—>Т); 3) генов рецептора витамина D — VDR (Bsml).
Была изучена частота встречаемости полиморфизма каждого из перечисленных генов у пациентов с разной степенью выраженности редукции АЧЧ.
На первом этапе исследования показатель редукции АЧЧ у 146 пациентов определяли на основании анализа ортопантомограммы (О. Н. Васильев, Т. Д. Федосенко, А. М. Соловьева, 2010). На втором этапе показатель редукции АЧЧ у 276 пациентов определяли на основании анализа объемной дентальной компьютерной томографии (З. К. Раад, М. Биаби, 2014).
Анализ данных, полученных двумя группами исследователей, свидетельствует о том, что одновременное наличие полиморфизма геновSOD2 (V16A), Collai (+1245G—>Т), VDR (Bsml) у пациентов с хронической одонтогенной очаговой инфекцией челюстей можно рассматривать как один из маркеров неблагоприятного прогноза в отношении утраты костной ткани и развития редукции АЧЧ.
***
При разработке «Концепции…» в качестве аналога была использована концепция превентивной медицины американского ученого Лероя Эдварда Худа (Leroy Edward Hood, The concept of medicine 4 P), известного своими исследованиями в области геномики, биотехнологий, иммунологии. В предложенной им системе профилактики он выделил четыре кластера Р:
1. Predictiveness — прогнозирование исхода заболевания.
2. Prevention — профилактика.
3. Personalization — индивидуальный, персонализированный подход.
4. Participation — сотрудничество пациента и врача.
***
В структуру «Концепции предупреждения утраты костной ткани АЧЧ» входят все эти четыре кластера.
При обсуждении проекта «Концепции…» было высказано предложение усилить ее информационно-организационный ресурс. Это послужило основанием ввести в нашу «Концепцию…» еще четыре кластера.
Во-первых, Сompetence — повышение компетенции стоматологов, челюстно-лицевых хирургов в вопросах знания, умения и владения навыками реализации «Концепции…» в своей практической деятельности.
Во-вторых, Сlose integration — тесная интеграция деятельности стоматологов общей практики, специалистов стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, врачей-лечебников разной специализации, принимающих участие в реализации «Концепции…».
В-третьих, Quality control — контроль за качеством деятельности всех участников реализации «Концепции…».
В-четвертых, Increasing attractiveness — повышение привлекательности идеи долгосрочного сохранения функций жевательно-речевого аппарата после утраты всех естественных зубов для населения, стоматологов и челюстно-лицевых хирургов. Решение этой задачи во многом определяет успех реализации базового кластера профилактической медицины, сформулированного Эдвардом Худом как Participation — сотрудничество пациента и врача.
Мы считаем необходимым расширить толкование этого кластера, акцентировав внимание на том, что для успешной реализации «Концепции…» важно сотрудничество не только между пациентом и врачом. Не менее значимо взаимодействие между всеми членами стоматологического сообщества и врачами других специальностей — Сollaboration between all medical colleagues.
***
Выше отмечалось, что создание «Концепции…» явилось итогом анализа результатов работы, проводившейся в 1 ЛМИ — ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и других вузах Ленинграда — Санкт-Петербурга. Иными словами, это было многоцентровое исследование. Поэтому была предпринята попытка привлечь к участию в нем ученых — стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, работающих на стоматологических кафедрах вузов нашего города. Для этого первый вариант «Концепции…» был размещен в интернете на сайте ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и стал объектом обсуждения на следующих форумах стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.
Например, при обсуждении «Концепции…» 20 февраля на совместном заседании Научного общества стоматологов и правления Ассоциации стоматологов Санкт-Петербурга в статусе соавторов в прениях приняли участие А. И. Яременко, Р. А. Фадеев, Л. Ю. Орехова, А. В. Силин, Т. Б. Ткаченко, Г. А. Хацкевич, А. К. Иорданишвили, И. Н. Антонова, М. М. Соловьев, В. Н. Антонова, В. Н. Балин, А. М. Соловьева, З. К. Раад, А. Л. Рубежов, М. М. Соловьев, Е. М. Черновол, А. А. Сакович.
***
Для анализа высказанных пожеланий, рекомендаций, замечаний и внесения соответствующих коррективов в текст «Концепции…» была создана редакционная комиссия под председательством профессора Людмилы Юрьевны Ореховой.
Разумеется, это начало пути по внедрению «Концепции…» в образовательный процесс, формированию у студентов-стоматологов и практикующих врачей осознанного понимания важности предупреждения утраты костной ткани АЧЧ на протяжении всего онтогенеза с целью долгосрочного сохранения функций жевательно-речевого аппарата.
Профессор Андрей Ильич Яременко,
заведующий кафедрой стоматологии хирургической
и челюстно-лицевой хирургии,
руководитель отдела челюстно-лицевой хирургии
НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии;
профессор, з.д.н. РФ Михаил Михайлович Соловьев,
профессор кафедры стоматологии хирургической
и челюстно-лицевой хирургии,
почетный доктор Университета
